文 / 李站波律师

在机动车交通事故责任等人身损害赔偿案件中,经常会出现受害人主张的医疗费中有部分或全部已通过医保报销的情形,对于这部分费用,是否属于赔偿义务人的赔偿范围,应否扣除,法律法规及司法解释并未作出明确规定。由此,双方总会为此激烈争辩,各地法院的做法亦不统一。最高人民法院机关刊物《人民司法》刊载的案例文章也意见相左。因此,理清该问题的处理思路和理由,显得十分迫切和必要。

一、司法实务中的三种不同做法及典型案例

为了解司法实务中对该问题的不同做法,笔者以“医保报销费用”、“扣除”为关键词,通过“无讼案例”进行了检索,共查询到相关裁判文书 216份。查阅文书内容后,笔者发现,司法实务中主要有以下三种不同做法:

一是不予扣除的做法。例如,湖南省长沙市中级人民法院(2015)长中民一终字第07520号案。该案中,一、二审法院认为,医保权益的取得是以缴纳社会保险费为前提,医疗保险支付部分不能冲抵侵权人的侵权赔偿责任,且侵权人支付受害人医保报销部分的医疗费没有加重赔偿义务人的赔偿责任,也不存在重复赔偿的情形。类似的案件还有:浙江省杭州市中级人民法院(2015)浙杭民终字第146号案、福建省福州市中级人民法院(2013)榕民终字第3627号案(二审改判)、江苏省淮安市中级人民法院(2015)淮中民终字第0848号案、浙江省金华市中级人民法院(2015)浙金民终字第1642号案(二审改判为不扣除)、福建省南平市中级人民法院(2015)南民终字第522号案等。

二是予以扣除的做法。例如,山东威海市中级人民法院(2015)威民一终字第207号案。该案中,一、二审法院认为,社会医疗保险事关公共利益,侵权人和被侵权人都不能从中获取额外的利益。人身损害赔偿是赔偿受害人的损失,具有填补性质。当因侵权行为发生医疗费从医保中已得到部分或全部报销时,实际上已经减轻了受害人的损失,如再要求侵权人承担,则受害人得到双重赔偿,与损害赔偿的填补功能相悖。类似的案件有:广东省广州市中级人民法院(2014)穗中法民一终字第1434号案、北京市第三中级人民法院(2014)三中民终字第06343号案、上海市浦东新区人民法院(2013)浦民一(民)初字第36020号、江西省南昌市(2014)洪民一终字第624号案、重庆市第一中级人民法院(2015)渝一中法民终字第00228号案(二审改判为扣除)、陕西省西安市中级人民法院(2013)西民二终字第00472号案等。

三是追加社保机构参加诉讼,判决由侵权人将该笔费用向社保机构支付的做法。例如,江苏省南京市中级人民法院(2014)宁民终字第3234号案。该案中,一、二审法院认为,《中华人民共和国社会保险法》第30条规定,医疗费用依法应当由第三人负担的,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。所以,应由侵权人在给付受害人的赔偿款中迳行扣除并给付社保中心。持该意见的,主要是江苏南京地区的法院。

二、三种不同做法的理由比拼

(一)主张不应当扣除的几点理由

1、医保先行支付的医疗费属于受害人的实际损失。

医保是国家通过立法强制实施的,不以营利为目的,由国家给予适当经济帮助和医疗服务的一种社会保障制度,属于政策性保险。医保提供的只是最基本的医疗保障,有一定的限额,该基金的使用会直接影响到受害人以后就医时自付部分的比例。所以,医保支付的医疗费属于受害人的实际损失。

2、受害人获得医保报销与其要求赔偿义务人赔偿属于两种不同的法律关系,并不冲突。

受害人获得医保报销是以其履行保险费缴纳义务后享有的权利,属于受害人投保后带来的收益,这是受害人与医保机构之间存在社会保险关系而发生的。受害人要求赔偿义务人赔偿则属于侵权法律关系,两者不属于同一法律关系,因此,医保支付部分不能冲抵赔偿义务人的赔偿额。

3、不扣除医保报销部分不会加重赔偿义务人的赔偿责任。

人力资源和社会保障部《社会保险基金先行支付暂行办法》第11条规定:“个人已经从第三人或者用人单位处获得医疗费用、工伤医疗费用或者工伤保险待遇的,应当主动将先行支付金额中应当由第三人承担的部分或者工伤保险基金先行支付的工伤保险待遇退还给基本医疗保险基金或者工伤保险基金,社会保险经办机构不再向第三人或者用人单位追偿。个人拒不退还的,社会保险经办机构可以从以后支付的相关待遇中扣减其应当退还的数额,或者向人民法院提起诉讼。”根据该规定,如果不予扣除,侵权人赔偿受害人医疗费后,社会保险经办机构不再向侵权人追偿,而是由受害人退还,拒不退还的,社保经办机构可以从以后支付的相关待遇中扣减其应当退还的数额,或者向人民法院提起诉讼。由此,侵权人并不会遭受不利后果,不存在重复赔偿的情形。

(二)主张应当扣除的几点理由

1、医保报销的医疗费不属于受害人的实际损失。

根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件若干问题的解释》第17条第一款的规定,受害人遭受人身损害,因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入,包括医疗费、误工费、护理费等费用,赔偿义务人应当予以赔偿。由此可知,赔偿义务人应当予以赔偿的医疗费需符合两个条件,一是就医治疗,二是实际“支出”。对于医保报销的医疗费,受害人并未实际支出,故不属于其实际损失范围,应当予以扣除。

2、受害人不能就同一损害获得双重赔偿,否则与损害赔偿的填补功能相悖。

根据我国目前民事法律的立法精神,如无特别规定,受害人一般只能要求赔偿“实际损失”,即以“填补损失”为原则,受害人不可就同一损害获得“医保报销利益”和“加害人赔偿利益”双重赔偿,否则与损害赔偿的填补功能相悖。

3、如不予扣除,赔偿义务人可能要承担双重赔偿责任。

根据《社会保险法》第30条的规定,依法应当由第三人负担的医疗费用,不纳入基本医疗保险基金支付范围:只是在第三人不支付或者无法确定第三人的情况下,基本医疗保险基金需先行支付,但其支付后,有权向第三人追偿。因此,如果不在赔偿义务人的赔偿范围中将该部分费用扣除,当医保机构向赔偿义务人追偿时,赔偿义务人就要对该部分费用再次“赔偿”,而受害人却得到了双重赔偿。

(三)主张扣除后由赔偿义务人向社保机构支付的理由

1、受害人与赔偿义务人均不能因侵害行为获利。

任何人不能因侵害行为而获利,更何况社会医疗保险还关系社会公共利益。对于由医保报销的医疗费,如果裁决不予扣除,则受害人将获得双重利益;如果裁决予以扣除,则减轻了赔偿义务人的赔偿责任。这两种处理方式,都会顾此失彼,在社保机构追偿缺位的情况下会导致国有资产大量流失。

2、追加医保机构参加诉讼,判决由侵权人支付给医保机构符合法律规定。

如前所述,《社会保险法》第30条已明确规定此种情况下医保报销部分不属于医保基金支付范围,医保机构支付后对赔偿义务人依法享有追偿权。应否扣除的问题不仅仅涉及受害人和赔偿义务人两方利益,还关系到医保机构的权益,所以,不能简单地认为这部分费用是扣还是不扣,因为如果已经支付了医疗费的医保机构没有参加诉讼,无论是扣还是不扣,均会损害医保机构的合法权益。并且,人民法院通知医保机构作为第三人参加诉讼在民事诉讼法中也有相应的法律依据,还能减少诉累。

三、三种不同做法的比较和评判

客观来说,上述三种处理意见各有理据,亦各有缺陷,最高人民法院民一庭编著的《民事审判指导与参考》(2014年第1辑)在“指导性案例”专栏刊载的最高人民法院法官李明义所写的文章《人身损害赔偿纠纷案件中社会医疗保险机构所支付医疗费的追偿方式》对三种意见进行了比较分析,该文认为,第三种观点既考虑到受害人的双重赔偿问题,又考虑到侵权人的责任,符合我国法律的相关规定,应该是目前来看最合理的。笔者亦表示赞同,理由主要有以下几点:

(一)《社会保险法》第30条明确规定了此种情况下医保机构对第三人即赔偿义务人的追偿权,而不是向受害人追偿。

1、虽然人力资源和社会保障部《社保基金先行支付暂行办法》第11条规定了医保机构可要求受害人退还,受害人不退还则可向受害人追偿或在以后支付的相关待遇中扣减,不再向赔偿义务人追偿,但是该办法毕竟只是部门规章,不能直接作为裁决依据,只能作参照。而且,《社会保险法》第30条已经明确规定了此种情形下医保机构对赔偿义务人的追偿权,而不是对受害人进行追偿。

2、《社保基金先行支付暂行办法》第12条规定:“社会保险经办机构按照本办法第三条规定先行支付医疗费用或者按照第五条第一项、第二项规定先行支付工伤医疗费用后,有关部门确定了第三人责任的,应当要求第三人按照确定的责任大小依法偿还先行支付数额中的相应部分。第三人逾期不偿还的,社会保险经办机构应当依法向人民法院提起诉讼。”而第3条规定,“社会保险经办机构接到个人根据第二条规定提出的申请后,经审核确定其参加基本医疗保险的,应当按照统筹地区基本医疗保险基金支付的规定先行支付相应部分的医疗费用。”第2条则规定:“参加基本医疗保险的职工或者居民(以下简称个人)由于第三人的侵权行为造成伤病的,其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担。超过第三人责任部分的医疗费用,由基本医疗保险基金按照国家规定支付。前款规定中应当由第三人支付的医疗费用,第三人不支付或者无法确定第三人的,在医疗费用结算时,个人可以向参保地社会保险经办机构书面申请基本医疗保险基金先行支付,并告知造成其伤病的原因和第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人的情况。”结合上述规定及第11条规定来看,第11条规定的个人已经从第三人或者用人单位处获得医疗费用、工伤医疗费用或者工伤保险待遇的应当退还的情形,解读为受害人从第三人处获得相应赔偿在前,医保机构支付费用在后的情形更合适,否则,第11条则既与第12条相矛盾,亦与上位法《社会保险法》第30条冲突。如是如此,在探讨该问题处理时就不能以第11条规定作为依据。

(二)要兼顾受害人、赔偿义务人及医保机构相关利益主体的利益,不能顾此失彼。

已由医保报销的费用应否扣除的问题,关系受害人、赔偿义务人和医保机构三方利益,甚至主要关系到医保机构利益。所以,处理该问题时不能仅仅在受害人和赔偿义务人之间衡平利益和适用法律,还要注意医保机构利益的保护,防止国有资产流失,并秉持尽可能一次性解决诉讼的理念,在法律规定范围内尽可能减少当事人诉累。

(三)追加医疗保险机构作为第三人参加诉讼有一定法律依据。

不论是上述哪种意见,都没有否认医保机构在此种情形下所享有的追偿权,即对医保报销费用享有的请求权,只是对向谁追偿、能否在受害人提起的损害赔偿之诉中一并追偿的问题存在争议。在医保机构不主动申请参加诉讼的情况下,虽然对法院能否依职权通知其参加诉讼可能存在争议,但根据《民事诉讼法》第56条及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第292条等相关规定,如果法院不通知医保机构参加诉讼,其作为权益受损害方依法可以提起第三人撤销之诉,这样势必造成当事人诉累;同时,如今后医保机构以先行支付医疗费为由向侵权者提起追偿之诉,会导致法院针对同一事实作出了两份裁判文书,如果采纳第一种处理意见,还会导致侵权人承担二次责任的结果。同时,为避免程序上的争议,可采取这样的操作办法,即由审理受害人损害赔偿之诉的法院通知医保机构,由医保机构主动申请参加诉讼。

(四)从《人民司法》、《民事审判指导与参考》所刊载的文章观点来看

1、从最高人民法院民一庭编著的《民事审判指导与参考》(2014年第1辑)在“指导性案例”专栏刊载的最高人民法院法官李明义所写的文章《人身损害赔偿纠纷案件中社会医疗保险机构所支付医疗费的追偿方式》来看,该文在结尾部分明确最高人民法院民一庭倾向性意见为,在人身损害赔偿纠纷案件中,社会保险制度不能减轻侵权人的责任,而被侵权人也不能因侵权人的违法行为而获利。如果已经支付了医疗费的社会医疗保险机构没有参加该案诉讼,人民法院应当向其通知本案的诉讼情况,支持其行使追偿权

2、从最高人民法院民一庭庭长程新文2015年在《关于当前民事审判工作中的若干具体问题》中强调的意见来看,他在谈到“关于社会保险制度与侵权责任的关系”时特别强调了两点:一、社会保险制度是对受害人的一种基本社会保障,没有分散侵权人侵权责任的功能,第三人的侵权责任不能因为受害人获得社会保险的给付而减轻或免除;二、要注意保护社会保险管理机构的追偿权。如果社会保险制度规定社会保险管理机构向受害人支付保险待遇后有权就其中的部分或者全部向侵权人追偿,在相应的侵权纠纷案件中,可以通知其参加诉讼。

3、从最高人民法院机关刊《人民司法》刊载的文章来看,虽然在2013年刊载了文章《社会医疗保险垫付的医疗费不应在损害赔偿中扣减》,但2015年其又刊载了《已由社会保险先行支付的医疗费用可向第三人追偿》的文章,有可能后文观点是对前文观点的修正。

四、结论

第一,人身损害赔偿纠纷案件中,受害人不能就同一损害获得“医保报销利益”和“加害人赔偿利益”双重赔偿,赔偿义务人也不能因医保报销了费用而减轻赔偿责任。如果已先行支付医疗费的医保机构没有参加该案诉讼,由法院告知其案件情况,由医保机构申请作为第三人参加诉讼,避免法院主动依职权追加。这也是贯彻“纠纷一次性解决”的民事诉讼理念的体现。

第二,如果医保机构未主动申请参加诉讼,法院依职权通知其参加诉讼在程序法上并非毫无障碍,由此,在医保机构未参与诉讼的情况下,从赔偿范围中扣除的做法亦是相对较好的选择;

第三,追偿制度不明确、缺位,导致医疗保险基金大量流失的问题应予重视。因此,法院应该将生效判决的内容告知医保机构,以便于医保机构及时掌握相关信息,行使追偿权。

第四,工伤保险等社保基金先行支付的费用,同医保报销费用的性质相同,处理思路亦应相同

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