文 / 张晓华

  【内容摘要】 在交通事故、故意伤害等侵权案件中,对于受害人已经在医保机构报销的医疗费是否扣除,理论界、实务界有不同争论。笔者认为,基本医疗保险属人身保险,根据我国《保险法》的有关规定,人身保险不适用保险代位求偿权,故在计算受害人的医疗费时,受害人已经向医保机构报销的医疗费不应适用损益相抵规则而予以扣除。

【关键词】 基本医疗保险 人身保险 扣除 损益相抵

一、由案例引发的思考

2010年11月7日中午,原告赖某在被告唐某、陈某经营的餐馆用餐完毕后,从二楼走下楼梯至一楼,在离一楼厨房门口一米多远的过道上不慎摔倒受伤。伤后原告赖某被先后送到重庆市渝北区人民医院、第三军医大学大坪医院住院治疗,其伤诊断为右股骨颈头下型骨折。赖某住院21天后出院,共用去医疗费   100 421.81元,其中基本医疗保险报销23 160.01元,赖某个人支付77 261.8元。因原告赖某与被告唐某、陈某就损害赔偿事宜未达成一致意见,原告赖某于2010年12月23日向法院提起人身损害赔偿之诉,要求被告唐某、陈某赔偿其各种损失22万余元,其中包括医疗费100 421.81元。审理中,被告唐某、陈某辩称已由基本医疗保险报销的医疗费不应再予以赔偿。

本案的争议焦点在于基本医疗保险报销的费用是否扣除。对此,一审认为,对于唐某、陈某提出的基本医疗保险报销的部分不应纳入医疗费中进行计算的辩称理由,因该医保报销的费用系赖某所得收益,应当视为赖某合理支出的费用,故对唐某、陈某提出的该辩称理由,不予采信,医疗费仍按100 421.81元主张。宣判后,唐某、赖某不服一审判决,提起上诉。二审认为,赖某的医疗费总计 100 421.81元,其中基本医疗保险统筹支付   23 160.01元,赖某并未实际支出该部分费用,未产生财产损失,其将该部分费用作为损失要求唐某、陈某赔偿于法无据,故其医疗费主张77 261.8元。

从上述审理结果可以看出,一、二审法院对基本医疗保险报销的费用是否扣除作出了截然不同的认定,从而导致判决结果差异颇大。对于该问题,理论界和实务界亦有争议,主要有两种观点:一种观点认为应当扣除,理由是:医疗费是受害人在遭受人身伤害之后为治疗康复必须支出的费用,如果医疗费已经医保报销,受害人并未实际支出该部分费用,亦未产生财产损失,故该部分不是受害人的损失,应当扣除。另一种观点则认为不应当扣除,理由是:加害人实施加害行为后,其应当承担的赔偿责任应当是相对固定的,并不能因为受害人是否投保以及医保费用的报销而减轻加害人的赔偿责任;同时,医保费用的报销是基于受害人参加医疗保险,并按期足额缴纳了相应费用后享受的一种福利,其与财产保险是不同的。

二、基本医疗保险的含义和性质

1.基本医疗保险的含义

基本医疗保险是国家和社会根据相关法律法规,为向保障范围内的从业人员提供患病时基本医疗需求保障而建立的社会保险。基本医疗保险是我国社会保险的重要组成部分,根据我国《社会保险法》的规定,包括三个种类:职工基本医疗保险、新型农村合作医疗保险和城镇居民基本医疗保险。

2.基本医疗保险的性质

我国《保险法》第十二条规定:“人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。财产保险是以财产及其有关利益为保险标的的保险。”从该条可以看出,保险分为人身保险和财产保险两大种类。详而言之,人身保险,是指以人的生命或身体为保险标的,当被保险人在保险期限内发生死亡、伤残、疾病、年老等事故或生存至保险期满时,由保险人给付保险金的保险。财产保险,是指以财产及其有关利益为保险标的,当被保险人的财产及其有关利益因发生保险责任范围内的灾害事故而遭受经济损失时由保险人给予补偿的保险。[1]

关于基本医疗保险,从表面上看,具有类似财产保险的某些特点,如职工因患病而支出的医疗费就是一种经济损失,但从根本上讲,基本医疗保险系基于人身发生意外伤害、患病等情况而形成的保险,其性质应属人身保险,不能仅因涉及财产损失而将其归属于财产保险。

三、侵权案件中基本医疗保险报销的费用不予扣除与我国《保险法》的规定相符

我国《保险法》在有关人身保险合同的第四十六条规定:“被保险人因第三人的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的,保险人向被保险人或者受益人给付保险金后,不享有向第三者追偿的权利,但被保险人或者受益人仍有权向第三人请求赔偿。”同时,在有关财产保险合同的第六十条规定:“因第三者对保险标的的损害而造成保险事故的,保险人自向被保险人赔偿保险金之日起,在赔偿金额范围内代位行使被保险人对第三者请求赔偿的权利。前款规定的保险事故发生后,被保险人已经从第三者取得损害赔偿的,保险人赔偿保险金时,可以相应扣减被保险人从第三者已取得的赔偿金额。” 《最高人民法院司法观点集成》认为:“意外伤害保险属于人身保险,不适用财产保险中的‘损失补偿原则’。被保险人或者受益人从实施致害行为的第三者处获得侵权赔偿后,仍然可以向保险人主张保险理赔,保险人不得以被保险人或者受益人已经获得侵权赔偿为由拒绝履行保险理赔责任。”[2]

从上述规定及观点可以明显看出,我国《保险法》赋予了保险人在财产保险合同中向第三人请求赔偿的权利,而在人身保险合同中则不享有代位求偿权。该规定对被保险人即受害人而言,即在财产保险合同诉讼中,受害人向保险公司报销以后,再向加害人要求赔偿已经报销的部分,不能得到支持,而在人身保险合同诉讼中,受害人向保险公司报销以后,再向加害人要求赔偿已经报销的部分,可以得到支持。由此可见,受害人基于基本医疗保险向医保机构报销医疗费后,又向加害人请求人身损害赔偿,此时主张该报销的费用不予扣除,与《保险法》的上述规定是相符的。

四、基本医疗保险报销的费用不应适用损益相抵规则而予以扣除

在讨论基本医疗保险报销的费用是否扣除时,损益相抵规则必然成为考虑因素之一。损益相抵,又称损益同销,是指赔偿权利人基于损害发生的同一赔偿原因而获得利益时,应将所受利益由所受损害中扣除以确定损害赔偿范围的规则。[3]该规则的理论依据包括利益说和禁止得利说。利益说又称“差额说”,认为受害人遭受损失而要求赔偿时,其所获补偿应是受害人财产受损前的数额与受损后剩余财产价值的差额。[4]禁止得利说认为损害赔偿的目的就是弥补损失,而不是使受害人因受损害而获有利益。[5]该两种理论学说尽管观点不尽相同,但都认为损害赔偿应为实际损失或净损失。一般认为,损益相抵规则的适用要件包括:损害赔偿之债的成立,受害人受有利益以及损害事实与利益之间存在因果关系,前两者系前提,而因果关系则为关键。[6]

损益相抵规则是适用于财产保险的一项重要规则,但基本医疗保险作为人身保险,基本医疗保险报销的医疗费不应适用损益相抵规则而予以扣除。

首先,受害人之所以能够报销医疗费,是因为受害人按期足额缴纳了一定的保险费用,从本质上是以受害人与医保机构达成的一种合意为基础,表现为一种合同之债。加害人对受害人损失的赔偿系基于加害人实施了侵权行为,表现为一种侵权之债。可见,受害人报销医疗费与加害人对受害人进行赔偿,二者之间法律基础不同,也不存在因果关系,不符合损益相抵规则关于损害事实与利益之间存在因果关系这一适用要件。

其次,人的身体健康是无法用金钱来准确估量的,人身损害赔偿的计算也不如财产损害赔偿那样明确。因此,在人的身体健康受到侵害后,不能用有价的财产填补规则来填补。同时,人身保险是受害人为了防止意外发生而采取的一种预防措施,是一种射倖行为,医保费用的报销也是受害人投保后应得的回报,如果还要将受害人应得的该部分利益在赔偿款中予以扣除,对受害人是不公平的。

最后,从我国《社会保险法》的立法精神来看,国家设立基本医疗保险的初衷是为了保障从业人员在患病时能够得到基本的医疗救治,使从业人员能够安心接受治疗而不必过于为医疗费担心,从而使他们能够恢复健康和劳动能力,尽快投入到社会再生产中去。由此可见,基本医疗保险设立的目的是为保护弱者而非减轻有过错的加害人的赔偿责任,而且,受害人在社保机构报销部分医疗费的行为亦未加重加害人的赔偿责任。

尽管我国现行法律对基本医疗保险报销的费用是否扣除尚无明确规定,但从我国《保险法》的规定可以看出,基本医疗保险报销的费用不予扣除符合现行立法精神。在当前构建和谐社会的主题下,从为了防止加害人肆无忌惮的实施加害行为、保护受害人免受不必要的伤害的角度,基本医疗保险报销的费用不予扣除亦更符合以人为本的价值理念。

参考文献:

[1] 刘德权主编:《最高人民法院司法观点集成》,人民法院出版社2009年版,第768页。

[2] 刘德权主编:《最高人民法院司法观点集成》,人民法院出版社2009年版,第767页。

[3] 韩世远:《合同法总论》,法律出版社2004年版,第759页。

[4] 曾世雄:《损害赔偿法原理》,中国政法大学出版社2001年版,第237页。

[5] 曾世雄:《损害赔偿法原理》,中国政法大学出版社2001年版,第238页。

[6] 韩世远:《合同法总论》,法律出版社2004年版,第760页。

来源:重庆法院网

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